poniedziałek, 25 czerwca 2012

Gdy profilaktyka zawiodła i jesteśmy na krawędzi – czyli leczenie wysokościowego obrzęku płuc i wysokościowego obrzęku mózgu.

Gdy na podstawie objawów rozpoznajemy wysokościowy obrzęk płuc (High Altitude Pulmonary Edema – HAPE - http://www.alpinmed.blogspot.com/2012/05/wysokosciowy-obrzek-puc-czyli-sow-kilka.html) lub wysokościowy obrzęk mózgu (High Altitude Cerebral Edeama –HACE - http://www.alpinmed.blogspot.com/2012/06/wysokosciowy-obrzek-mozgu-high-altitude.html) musimy działać SZYBKO. W ciągu kilku do kilkunastu godzin stan poszkodowanego gwałtownie się pogarsza.

Leczenie wysokościowego obrzęku mózgu i płuc jest podobne, ale nie identyczne. Stosowanie przedstawionych w tabeli leków wymaga ostrożności, ale trzeba mieć także świadomość, że w skrajnych przypadkach ratują one życie.

W obu postaciach choroby wysokościowej kluczowym elementem jest zmniejszenie wysokości:
- przynajmniej o 600 m, dopóki objawy nie ustąpią (1), średnio 500 m. do 1000 m. (2)
- poszkodowany nie powinien nieść ciężaru, gdy nie jest w stanie zejść,  konieczna jest organizacja transportu biernego (prowizoryczne nosze, śmigłowiec)

Gdy zejście jest niemożliwe:
- odpoczynek z uniesioną górną połową ciała
- ochrona pacjenta przed wychłodzeniem
- zastosowanie farmakoterapii w oczekiwaniu na możliwość obniżenia wysokości

Przedstawione postępowanie wymaga wiedzy na temat wymienionych leków oraz omawianych chorób, częściowe informacje na temat farmaceutyków czytelnik będzie mógł  wkrótce znaleźć w zakładce apteczka, jednak nic nie zastąpi bezpośredniego kontaktu z lekarzem i stosowania przez niego wymienionych substancji.


HAPE - High Altitude Pulmonary Edema


HACE - High Altitude Cerebral Edeama

- acetazolamid (250 mg co 8 godz., 500-1000 mg /24 godz. (2, 3))


- tlen* w przepływie 2-6 l/min (1,2)


- nifedipina* w postaci o przedłużonym uwalnianiu (20 mg co 12 godz.)

* powoduje obniżenie ciśnienia w naczyniach płucnych i poprawia utlenowanie krwi (7)

- deksametazon
Początkowo 8 - 10 mg (domięśniowo, dożylnie lub doustnie) potem 4 mg  co 6 godz.  (2)
W tych niesprzyjających warunkach łatwiejsze do przygotowania i wykorzystania mogą być ampułkostrzykawki fabrycznie przygotowane do użycia.
Lek zastosowany  wcześnie podczas zejścia jest lekiem ratującym życie (8,9)


- worek hiperbaryczny – Gamow Bag albo Chamberlite bag dopóki zejście nie będzie możliwe (1, 2, 3)


Nie ma lepszego leczenia HAPE i HACE  niż zejście.  Jeśli HAPE jest wcześnie wykryty i włączono odpowiednie leczenie, pacjenci zwykle powracają całkowicie do zdrowia. Śmiertelność u nieleczonych pacjentów jest wysoka - 44 % (4). Pokazano, że u 66 % pacjentów z HAPE miało nawrót choroby podczas kolejnej wspinaczki (4). Bezpośrednio po epizodzie wysokościowego obrzęku płuc wspinaczka nie powinna być kontynuowana. Do odzyskania pełnych sił potrzeba około dwóch tygodni (5).

HACE  jest stanem zagrożenia życia i powinien być traktowany agresywnie. Objawy HACE, jak HAPE, są gorsze w nocy (1). Następstwa HACE mogą utrzymywać się przez kilka  tygodni, ale ostatecznie, pacjenci zwykle całkowite wyleczenie. Śmiertelność u nieleczonych pacjentów wynosi 13 procent i wzrasta do 60%, gdy wystąpi śpiączka (6).

Zainteresowanym osobom, mogę udostępinić piśmiennictwo.

niedziela, 3 czerwca 2012

Wysokościowy obrzęk mózgu (High Altitude Cerebral Edema - HACE) - mózg puchnie nie tylko od nadmiaru wiedzy

Najcięższą postacią choroby wysokościowej jest wysokościowy obrzęk mózgu. Najczęściej poprzedzany jest objawami ostrej choroby wysokogórskiej AMS (http://alpinmed.blogspot.com/2012/04/ostra-choroba-gorska-ams-acute-mountain.html), przede wszystkim objawiając się bardzo silnymi, uporczywymi bólami głowy i wymiotami. Jest uważany za jej schyłkowe stadium. Jednak trzeba mieć na uwadze także fakt, iż brak poprzedzających objawów nie wyklucza możliwości pojawienia się HACE.

Wysokościowy obrzęk mózgu występuję najczęściej po 48 godzinach przebywania na wysokości powyżej 4000 m. n.p.m. w ok. 0.5% - 1% (dane dotyczą wysokości 4000-5000 m. n.p.m.)[1]. HACE występuje także u  13% do 20% dotkniętych wysokościowym obrzękiem płuc HAPE (http://alpinmed.blogspot.com/2012/05/wysokosciowy-obrzek-puc-czyli-sow-kilka.html) i w około 50% chorych, którzy zmarli z powodu HAPE.[2].

HACE jest najprawdopodobniej spowodowany przez uszkodzenie tzw. bariery krew – mózg, która dzięki doskonałej autoregulacji w normalnych warunkach, chroni tkankę mózgową przed nadmiernym gromadzeniem się w niej płynów. W przypadku wysokościowego obrzęku mózgu ochrona ta ulega uszkodzeniu wskutek wzrostu ciśnienia w kapilarach mózgowych oraz utraty zdolności autoregulacyjnych. Dodatkowo hipoksemia, aktywacja układu współczulnego i przywspółczulnego,  a także uwolnienia wielu neuromediatorów mózgowych prowadzi do przesunięcia płynów do delikatnej tkanki mózgowej skutkując pojawieniem się  tzw. vazogennego obrzęku mózgu, a następnie tzw. cytotoksycznego obrzęku mózgu, z obrzękiem komórek nerwowych. Dochodzi do ucisku tkanki mózgowej,  która ma ograniczona objętość przez zamknięcie w puszcze z kości czaszki, i wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, czego skutkiem są objawy HACE. Funkcja bariery krew- mózg oraz hemodynamika autoregulacji wewnątrzczaszkowej są dwoma kluczowymi elementami patofizjologii HACE oraz AMS.[3] 

Typowe objawy wysokościowego obrzęku mózgu: 
  • Objawy HACE są nasileniem objawów AMS, które rosną w siłę,  gdy chory zlekceważy pierwsze objawy choroby i kontynuuje wspinaczkę 
  • Silny, uporczywy ból głowy, który nie ustępuje po lekach przeciwbólowych 
  • Nudności i wymioty 
  • Ataksja czyli tzw. niezborność ruchowa, nieskoordynowane chodzenie, na szeroko rozstawionych nogach z trudnościami w utrzymaniu równowagi.
Prostym testem diagnostycznym jest polecenie choremu przejścia po wyznaczonej linii prostej – chory z objawami HACE nie jest w stanie tego dokonać, idzie niestabilnie,  „jak pijany”.    
  • Irracjonalne, nieprzewidywalne i „dziwne” zachowanie wspinacza 
  • Zawroty głowy, zaburzenia świadomości, senność 
  • Narastające zmęczenie przechodzi letarg, a w końcowym etapie bardzo szybko pogarsza się  stan poszkodowanego i w ciągu 24 godzin w konsekwencji niewydolności oddechowej może dojść do śmierci 
Niestety w przypadku wystąpienia wysokościowego obrzęku płuc poszkodowany albo uzyska bardzo szybko pomoc medyczną ze szczególnym naciskiem na ewakuację na niższą wysokość albo umrze.

(Zainteresowanych bibliografią, proszę o kontakt mailowy)