poniedziałek, 21 października 2013

Hipotermia, czyli gdy temperatura naszego ciała spada – cz. 1.


Znany jest nam fakt, że człowiek to stworzenie stałocieplne. Natura wyposażyła nas w mechanizmy pomagające utrzymać temperaturę ciała w granicach 36-37oC. W górach wystawiamy nasz termostat na poważne wyzwanie. W naszym organizmie ciepło jest wytwarzane głównie w mięśniach i wątrobie, a jest tracone przez powierzchnię ciała i oddychanie. Gdy przebywamy w niskiej temperaturze nasz organizm broni się poprzez wytwarzanie ciepła w sposób świadomy: poruszamy się, tupiemy, skaczemy, by się rozgrzać - poprzez wzmożoną pracę mięśni, wytwarzane jest ciepło. Jednocześnie świadomie dążymy do ograniczenia strat ciepła: szukamy schronienia, zakładamy ciepłe ubrania, ale działają też mechanizmy nieświadome:  wzrasta przemiana materii , zmniejsza się przepływy krwi przez skórę. Nieświadoma termogeneza przejawia się drżeniem włókien mięśniowych, czyli dreszczami.

Jeżeli powyższe mechanizmy zawiodą w utrzymaniu balansu ciepła rozwija się stan hipotermii. Środowisko górskie jest szczególnym obszarem i przebywanie w niesprzyjających warunkach pogodowych na dużej wysokości może mieć fatalne skutki.  Na zwiększone ryzyko hipotermii  wpływa:

      Niska temperatura - temperatura otoczenia obniża się około 6.5 °C co 1000m.
      Duża wilgotność powietrza – opady deszczu, mgła
      Silny wiatru – przebywanie na grani
      Środowisko hipoksemiczne – przy zmniejszonym ciśnieniu parcjalnym tlenu na dużych wysokościach
      Słabe wytrenowanie i wyczerpanie organizmu, po intensywnym wysiłku fizycznym w trakcie podchodzenia do góry i dodatkowo podczas aklimatyzacji
      Bezruch – w czasie tzw. kiblowanie w oczekiwaniu na lepsze warunki pogodowe
      Spożycie alkoholu – fałszywa interpretacja spożycia „na rozgrzanie”

Hipotermię dzieli się na lekką, umiarkowaną i głęboką. Na podstawie objawów można domniemywać jak ciężkie jest wychłodzenie organizmy ciała poszkodowanego (Tabela 1).

HIPOTERMIA
TEMPERATURA CIAŁA
OBJAWY
Skala szwajcarska hipotermii
Lekka

32-35oC
Przytomny
Dreszcze
Przyspieszone tętno
Stopień I
Umiarkowana

28 -32oC
Dreszcze zanikają
Zaburzenia świadomości- apatia, splątanie, podsypianie
Tętno niemiarowe, zwalnia < 60/min
Stopień II
Głęboka
<28oC

Utrata przytomności
Tętno< 40/min
Możliwe zatrzymanie krążenia i oddechu
Stopień III-V
Tabela 1.

środa, 27 marca 2013

Co to jest pulsoksymetr i do czego służy?

Jest to urządzenie służące do nieinwazyjnego pomiaru saturacji krwi. Saturacja to najprościej ujmując procent wysycenia krwi tlenem (dokładnie hemoglobiny), która w normalnych warunkach wynosi 95-99%. Używane jest od lat 70 XX wieku. 
W pomiarze tym wykorzystuje się stopień pochłaniania przez czerwone krwinki krwi promieniowania czerwonego i podczerwonego zainstalowanego w urządzeniu. Na tej podstawie wyliczana jest saturacja. Urządzenia te mogą też mierzyć tętno.

Pulsoksymetr zakłada się najczęściej na palec. W warunkach terenowych trzeba pamiętać o ogrzaniu palców przed planowanym badaniem, bowiem zimniejsze palce = mniejsze ukrwienie = zafałszowanie wyników. Na wynik saturacji może mieć też grubość skóry, albo obecność lakieru na płytkach paznokciowych.

Istnieje wiele sprzecznych badań dotyczących tego, czy poprzez pomiar saturacji można przewidzieć wystąpienie ostrej choroby górskiej oraz ocenić prawdopodobieństwo sukcesu szczytowego.
Dobrze znany jest fakt, że podczas wspinaczki na duże wysokości spada saturacja  wskutek zmniejszonego ciśnienia parcjalnego tlenu w powietrzu atmosferycznym oraz wraz ze wzrostem wysokości rośnie ryzyko wystąpienia choroby górskiej. Jednak nie jest  jednoznaczne czy spadek saturacji implikuje AMS czy są to dwa niezależne zjawiska mające miejsce na wysokości.


Pomiary saturacji w terenie:

Plaza Argentina (Aconcagua) 4200 m.n.p.m.  (po lewej)

Rojas (Ojos del Salado) ok. 5000 m. n.p.m. (po prawej)




Saturacja, będąca odzwierciedleniem wysycenia tlenem krwi tętniczej spada podczas wysiłku na wysokości (5). Podczas aktywności fizycznej dochodzi do wzrostu szybkości przepływu krwi przez płuca (5) i skraca się czas wymiany gazowej. Dodatkowo wskutek spadku ciśnienia parcjalnego tlenu w powietrzu atmosferycznym  dochodzi do wazokonstrykcji w krążeniu płucnym i zmniejsza się efektywna powierzchnia wymiany gazowej. W konsekwencji prowadzi to do zaburzeń dystrybucji krwi i spadku wysycenia krwi tlenem. Wobec powyższego niski wyjściowy wynik saturacji może wskazywać na niepowodzenie w dalszej perspektywie wspinaczki. Taki spadek jest znacznie bardziej nasilony u wytrenowanych osobników w związku z tym, że mają większą objętość wyrzutową serca (ilość krwi wyrzucanej każdorazowo z lewej komory) (6).
Istnieją doniesienia o przydatności pomiarów saturacji po wysiłku na danej wysokości. Istnieje przekonanie, że wspinacze, którzy mają wyższą saturację tuż po wykonaniu wysiłku fizycznego są w grupie niższego ryzyka wystąpienia ostrej choroby górskiej(1). Okazuje się, że utrzymanie poziomu wysycenia krwi tlenem po krótkim wysiłku (chód ok. 50 metrów przy akcji serca do 150/min) na danej wysokości jest predykatorem ryzyka wystąpienia AMS. Osoby z zachowaną saturacją po takim teście są mniej narażone na wystąpienie choroby.(1)
W sprzeczności z tym pozostaje kilka badań, które mówią iż wartość saturacji nie określi sposobności danego osobnika do zdobycia i szczytu i nie uchroni go przez rozwinięciem choroby górskiej podczas dalszej wspinaczki.(2)
Poziom saturacji krwi w przypadku szczytów o wysokościach w zakresie 4000-6000, które „atakuje się” w ciągu jednego dnia i atak szczytowy jest zakończony w ciągu 24 godzin nie ma związku z wystąpieniem choroby górskiej i na jego podstawie nie można przewidzieć czy dana osoba zdobędzie czy też nie wierzchołek. Są natomiast przesłanki że pomiar saturacji na dłużej trwających ekspedycjach może być przydatny w takim celu. (2)
 Ograniczenia pulsokymetrii (7):
  • Pomiar odzwierciedla bezpośrednio procent wysycenia hemoglobin tlenem. Nie wskazuje zatem bezpośrednio na profil wentylacji badanego bowiem zależy on od wielu innych zmiennych.
  • Pomiary pulsoksymetryczne nie dają żadnych wskazówek co do stopnia metabolizmu tlenowego na poziomie komórkowym Jest zatem możliwe, że saturacja będzie wysoka, zaś na poziomie komórki mamy obniżoną zawartość tlenu

niedziela, 17 lutego 2013

Acetazolamid i alergia na sulfonamidy.

Alergia na sulfonamidy utrudnia profilaktykę farmakologiczną oraz leczenie ostrej choroby górskiej, w których podstawową rolę odgrywa acetazolamid (Diuramid, Diamox, Uramox) (patrz: http://www.alpinmed.blogspot.com/2012/04/acute-mountain-sickness-zdarzyo-sie-i.html, http://www.alpinmed.blogspot.com/2012/08/wracajac-do-zrode-czyli-dodatkowych-sow.html).
U osób ze znaną, udokumentowaną reakcją nadwrażliwości na sulfonamidy (np. na Biseptol) acetazolamid jest przeciwwskazany (1). Pozostałym podróżnym, którzy chcą się udać w tereny górskie i stosować acetazolamid jako wspomaganie aklimatyzacji, przed wyjazdem zaleca się „przetestowanie” leku pod nadzorem lekarza, celem wykluczenia takiej reakcji (2). Odległe tereny górskie nie są bowiem odpowiednim miejscem na odkrycie alergii na leki. Jeżeli istnieje jakiekolwiek prawdopodobieństwo nadwrażliwości powinno się stosować dexametazon (1,2).
Normalnie farmakologiczna profilaktyka acetazolamidem jest uruchamiana na jeden dzień przed planowanym wyjściem do góry. Wśród osób z alergią na sulfonamidy, które zagrożone są średnim lub wysokim ryzykiem choroby górskiej, można stosować wymiennie deksametazon, a pierwsza dawkę tego leku przyjmuje się w dniu wspinaczki. Jest on stosowany w ilości 2 mg co 6 godzin lub 4 mg co 12 godzin. Deksametazonu nie należy stosować dłużej niż 10 dni z powodu zahamowania czynności nadnerczy. (1).
Prewencję farmakologiczną, obok stosowania zasad prawidłowej aklimatyzacji, można rozważyć w szczególności u osób o umiarkowanym i dużym ryzyku choroby górskiej (1).
Osoby o umiarkowanym ryzyku AMS to:
- osoby z wcześniejszymi epizodami ostrej choroby górskiej i podchodzące w ciągu jednego dnia na wysokości 2500-2800 m. n.p.m.
- osoby bez wywiadu w kierunku choroby górskiej i podchodzących w ciągu 1 dnia >2800 m. n.p.m.
-osoby zdobywające szybko wysokość >3000 m. z różnicami pomiędzy 2 kolejnymi noclegami >500m/ dobę
Osoby o dużym ryzyku AMS to:
- osoby ze znanym epizodem  AMS przy wspinaczce do 2800 m. w ciągu 1 dnia
- wszyscy z epizodem HAPE, HACE
- wszyscy zdobywający wysokość>3500 m. w ciągu jednego dnia
- osoby zdobywające szybko wysokość >3500 m. z różnicami pomiędzy 2 kolejnymi noclegami  >500m/ dobę
- szybkie zdobywanie szczyty np. Kilimandżaro
Osoby, które osiągają wysokość docelową i przebywają na niej przez kilka dni mogą zakończyć po 2-3 dniach (1,2). Powinna być ona uruchomiona każdorazowo,  gdy wspinaczka wyżej jest ponownie zainicjowane (1,2).

Na prośbę czytelnika mogę udostępnić referencję.